陇南市医院实现全市医保、新农合异地住院费用直报（附最全报销指
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陇南市医院实现全市医保、
新农合异地住院费用直报啦！
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为了更好地贯彻落实国家医保政策，服务于参保患者，方便患者就医。陇南市医院于2010年12月成立了医保办。2015年11月，与文县、宕昌县、康县、成县、礼县、西和县、徽县、两当县签订了《新农合即时结报服务协议》。2016年4月已实施对以上八县新农合患者异地结算工作。并争取在今年9月实施舟曲县异地即时结算业务。
如何报销？怎样办理？
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城镇职工、居民医疗保险、生育保险指南
一、什么是基本医疗保险
基本医疗保险是国家为了适应社会主义市场经济的需要，根据财政企事业单位和职工个人的承受能力，建立的保障职工患病时必需的基本医疗需求的社会医疗保险制度。二、什么是生育保险生育保险是国家通过立法，参保女性因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假，维持、恢复和增进妇女身体健康，帮助她们恢复劳动能力，重返工作岗位。生育保险提供帮助的范围、条件、项目和标准要根据当地国民经济发展状况和水平确定。三、城镇职工、居民医保、生育保险报销依据：《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》、《陇南市区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及相关政策规定报销。四、市区职工、居民起付线、封顶线、自付比例1、什么是起付线？起付线是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时统筹基金才开始支付部分费用的起点标准。陇南市、区城镇职工600元、居民500元。（市职工同一年度第二次住院，起付线降低50%，第三次取消）。2、报销封顶线是多少？市、区城镇职工基本医疗保险费用最高限额4万元，城镇居民基本医疗保险费用最高限额6万元。3、城镇职工、居民大额医疗保险政策市、区职工医保：基本医疗费用统筹支付封顶线超过4万元以上的费用，持相关资料交社保局转入大病医疗保险（中华联合保险公司），年度封顶线28万元（包含基本医疗保险统筹支付的4万元）。居民医保：基本医疗费用统筹支付封顶线6万元内单次或多次累计超过5000元以上自付费用的，可纳入平安保险公司办理大病保险，报销分段额度和比例同新农合，低保人员自付费用超过2000元以上的到民政救助。4、自付比例如何计算？乙类药品自付10%、特殊检查、治疗自付15%、进口材料自付40%、国产材料自付30%。市职工：20000元以下在职职工自付8%、退休职工自付6%；20001元--40000元在职职工自付6%、退休职工自付4%；40000元以上在职职工自付4%、退休职工自付2%。区职工：10000元以下在职职工自付12%、退休职工自付10%；10001--20000元在职职工自付10%、退休职工自付8%；20000元以上在职职工自付8%、退休职工自付6%（如比例提高或降低按调整后的执行）。居民医保：药品、特殊检查、治疗、进口材料、国产材料自付比例同区职工。五、城镇职工医疗保险年内申请特殊慢性病门诊医疗补助病种有哪些？1、器官移植依赖抗排异药物治疗；2、糖尿病（中度以上）伴并发症；3、高血压病（Ⅱ期以上）伴并发症；4、冠心病；5、脑血栓后遗症；6、尿毒症门诊透析治疗；7、恶性肿瘤及手术后的放化疗；8、慢性肝炎（活动期）；9、再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）；10、慢性阻塞性肺气肿。患有以上病种的患者须在《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》、《武都区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表》按申报表要求填写，由专科医生出具的慢性疾病门诊病历、诊断证明、与疾病相关检查的报告单，每年3月份申报社保局鉴定，符合享受慢性病门诊医疗费用补助的市职工：需有上年十月至当年十月的定点医疗机构和定点药店的门诊发票，十一月份交社保局；区职工：需本年度发票；市、区职工补助比例：在职职工65%，退休职工75%，门诊最高医疗补助费用5000元。六、患者如何办理入出院手续？入院3-5日内，市城镇职工、居民医保，生育保险(不包括市职工)病人凭入院通知单、医保本、医保卡（市直职工需单位介绍信、居民医保本、身份证复印件）到门诊大厅一楼医保窗口办理入院登记（除身份证外，上述证件由医保办留存，出院结算后领取）。区城镇职工、居民生育保险患者除以上证件外（区职工需生殖保健服务证、出生证明、单位证明、夫妻双方结婚证、身份证复印件；居民只需提供生殖保健服务证）区在职职工符合政策报销的外伤患者需在区社保局报销、区退休职工外伤患者销，无需提供外伤证明,居民外伤患者外伤证明由居住社区提供。（学生在校期间造成的外伤需学校出具受伤经过证明）。七、参保病人如何办理转诊转院手续？限于医疗技术和医疗设备条件不能诊治或确诊的市直城镇职工,需转入市社保局定点的以下医院：1、甘肃省省人民医院；2、兰州大学第一医院；3、兰州大学第二医院；4、兰州军区陆军总院；5、甘肃省肿瘤医院的患者。主管医生在《陇南市(市直)城镇职工基本医疗保险转院治疗申报表》首诊医院一栏填写病情和转院原因，持转院表到医保窗口办理后到社保局备案方可转院（紧急情况可先转诊后补办手续）。转往其它省、市就诊的职工不需填写转院申报表；区职工、居民医保患者无转院制度；转外地住院费用持报销所需资料到市、区社保局按政策规定报销。新农合病人住院指南一、新型农村合作医疗（简称新农合）新农合是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。二、新农合起付线、封顶线、补偿比例、补偿范围1、新农合的起付线是多少市级定点医院起付线为1000元，同一年度第二次入院起付线降低50%。2、新农合封顶线是多少单次封顶线为30000元，年内多次住院的参合人员年度累计补偿金额80000元。3、新农合补偿比例如何计算：普通疾病病种：补偿费用比例=（总费用－起付线－自费费用）×60%重大疾病病种：不设起付线，不受用药目录和诊疗目录的限制，新农合补偿资金直接按70%的比例给予补偿。异地新农合患分级诊疗病种以外的普通疾病，无转诊手续的在报销时下浮10%。异地新农合患分级诊疗病种的除宕昌县外，其它县回当地报销。4、新农合病人报销补偿依据《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2015）版》、《甘肃省新型农村合作医疗报销诊疗项目目录（2015）版》、陇南九县区《新型农村合作医疗实施方案》为补偿依据。5、参合病人住院优惠政策（如有不同的优惠政策按各县实施方案执行）（1）特殊人员（五保户、残疾人、优抚对象、计划生育二女结扎户中的特困户、独生子女领证户、80岁以上老人）凭民政、计生、残联等部门核发的有效证件起付线降低50%，补偿比例提高10%。（2）当年1月1日起计划内出生的新生儿，截至12月31日前，随参合母亲享受住院补偿(需提供卫生计生部门颁发的有效证件)，如新生儿住院所填写新生儿姓名时，根据出生医学证明、户籍等有效证件确认新生儿与父母的关系后，以参合母亲的名义给予补偿。（3）参合住院患者在省级新农合平台数据个人信息中属精准扶贫贫困户的，补偿比例在原基础上提高5%，若同时符合其他优惠政策则只按优惠比例高的享受。（4）住院保底补偿：总费用在1万元以上，经核算实际补偿比低于50%者，直接按50%给予补偿。（5）凡应用中医药治疗的普通住院参合患者，中医药费用占总费用70%以上者，起付线在原基础上降低30%，补偿比例在原基础上提高10%，6、新农合费用剩余部分补偿流程（1）普通疾病剩余费用：新农合住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自付部分达到起付线5000的（精准扶贫贫困户自付费用超过3000元）患者将所需住院资料复印件及新农合补偿凭据（患者联）交平安保险公司纳入大病保险，以个人自付超过5000元的部分做为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万元（含5万元）报销60%；5万元以上报销65%。报销额度上不封顶。（2）重大疾病剩余费用：新农合补偿后的重大疾病剩余费用，按相关规定由平安保险公司陇南分公司（大病医疗保险承办机构）和民政医疗救助再给予补偿。
附件一：
城镇职工、居民医保、生育保险、新农合病人入出院流程
附件二：
定点市级医疗机构的50种重大疾病病种
儿童中高危急性淋巴细胞白血病28骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）
2儿童单纯性先天性心脏病29子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）儿童复杂性先天性先心病30先天性心脏病（成人）（四级手术）
3中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）31膀胱肿瘤（四级手术）4乳腺肿瘤（四级手术）32主动脉夹层和主动脉瘤（介入）5宫颈肿瘤（四级手术）单侧下肢动脉硬化闭塞症（介入）
6重性精神病下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞（介入）
7血友病33极低出生体重儿8慢性粒细胞白血病34超极低出生体重儿9肺部肿瘤（四级手术）35重症肺炎10食道肿瘤（四级手术）36休克11胃部肿瘤（四级手术）37儿童哮喘持续状态12急性心肌梗塞（介入）38妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）13脑梗死39产后出血（介入手术）脑出血40胎盘植入
14结肠肿瘤(四级手术）完全性前置胎盘
15直肠肿瘤（四级手术）41急性肾功能衰竭16儿童脑瘫慢性肾功能衰竭
17肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）42艾滋病机会性感染18胰腺肿瘤（四级手术）43肾脏肿瘤（四级手术）19恶性淋巴瘤44妊娠期血小板减少症20胆囊恶性肿瘤(四级手术)45人工关节置换术（单侧）胆管恶性肿瘤(四级手术)46病毒性脑炎（重症）
21多器官功能障碍综合征(MODS)47化脓性脑膜炎（重症）22肝硬化（失代偿期）48耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤（四级手术）23急性重症胰腺炎49肾上腺肿瘤(四级手术)24甲状腺肿瘤（四级手术）50新生儿先天性消化道畸形25卵巢恶性肿瘤（四级手术）
附件三：
新农合县级分级诊疗疾病250种
序号疾病名称序号疾病名称序号疾病名称1鼻出血43高血压病(2．3级)85结节性甲状腺肿2鼻窦炎（非手术）44高血压性心脏病86结膜出血3鼻窦炎（手术）45睾丸鞘膜积液87筋膜炎4鼻中隔偏曲（手术）46睾丸炎88精索静脉曲张（单侧，开放手术）5髌骨骨折47跟腱断裂89颈椎病6病毒性肝炎48功能性子宫出血90胫腓骨骨折7病毒性脑炎49肱骨骨折91巨幼细胞性贫血8病毒性心肌炎50股骨骨折92空腔脏器穿孔9不全性肠梗阻（小儿）51股骨头无菌性坏死93髋关节置换术（单侧）10肠梗阻52骨盆骨折（轻、中度）94髋关节置换术（双侧）11肠系膜淋巴结炎（小儿）53骨软骨瘤95溃疡性结肠炎（非手术）12尺桡骨骨折54骨髓炎（非手术）96扩张型心肌病13耻骨骨折55冠心病（非介入治疗）97阑尾炎及周围脓肿（非手术）14垂体功能减退症56腘窝囊肿（单侧、手术）98阑尾炎及周围脓肿（手术）15大叶性肺炎57过敏性紫癜99老年性白内障（单侧、手术）16胆管炎58鼾症（手术）100肋骨骨折（非手术）17胆囊结石（非手术）59虹膜睫状体炎101肋骨骨折（手术）18胆囊结石（手术）60滑膜炎（非手术）102泪囊炎19胆囊息肉（手术）61化脓性关节炎（非手术）103类风湿性关节炎20低血糖62踝关节骨折104良性甲状腺瘤（手术）21低血压63肌腱损伤（手术）105流行性腮腺炎22癫痫（持续状态除外）64稽留流产106颅骨骨折（非手术）23动脉粥样硬化65急性肠炎(重症)107颅骨骨折（手术）24短暂性脑缺血发作66急性胆囊炎（非手术）108颅脑挫裂伤（重症除外）25多处软组织损伤67急性梗阻性化脓性胆管炎109卵巢良性肿瘤26返流性食管炎68急性喉炎（小儿）110卵巢囊肿（单侧、开腹手术）27肺脓疡69急性化脓性扁桃体炎111卵巢囊肿（单侧、微创手术）28肺源性心脏病70急性毛细支气管炎（小儿）112麻疹29风湿性心脏病71急性盆腔炎（非手术）113慢性扁桃腺炎（手术）30附睾结核72急性乳腺炎114慢性结肠炎31附睾炎73急性肾小球肾炎115慢性前列腺炎32腹股沟斜疝(单侧、补片手术)74急性肾盂肾炎116慢性缺血缺氧性脑病33腹股沟斜疝(单侧、普通手术)75急性胃肠炎117慢性肾功能不全34腹膜炎76急性细菌性痢疾118慢性萎缩性胃炎35腹腔脓肿77急性咽喉炎119慢性子宫颈炎（非手术）36肝功能异常78急性胰腺炎（水肿型）120慢性子宫颈炎（手术）37肝硬化（失代偿期除外除外）79甲状腺炎121免疫性血小板减少症38肛裂（手术）80间质性肺炎122面神经麻痹39肛瘘81角膜溃疡123拇外翻（手术）40肛周脓肿（非手术）82角膜炎124内耳眩晕症41肛周脓肿（手术）83结核性腹膜炎125脑出血（除重症）42高热惊厥84结核性胸膜炎126脑出血后遗症序号疾病名称序号疾病名称序号疾病名称127脑梗塞169手足口病210压疮128脑梗死后遗症170输卵管积液（手术）211牙龈炎129脑萎缩171输尿管结石212咽峡炎（小儿）130脑震荡172水痘213腰椎骨折131脓胸173四肢骨折214腰椎骨折（重症除外）132帕金森症174锁骨骨折215腰椎骨质增生133疱疹性咽炎（小儿）175糖尿病216腰椎管狭窄（非手术）134皮层下动脉硬化性脑病176糖尿病性肾病217腰椎间盘突出症（非手术）135疲劳综合症177糖尿病性周围神经病218一氧化碳中毒136脾破裂178痛风219异位妊娠137剖宫产179突发性耳聋[特发性聋]220翼状胬肉（手术、单侧）138葡萄胎（恶性除外）180退行性脊柱炎221婴幼儿腹泻病139前列腺增生症（手术）181外阴囊肿（手术）222营养不良性贫血140前庭大腺囊肿182腕管综合征223硬膜外血肿141前庭大腺脓肿183胃溃疡224硬膜下血肿142前庭神经元炎184胃息肉（手术）225原发性甲状腺功能减退症143强直性脊柱炎185胃下垂226原发性甲状腺功能亢进症144鞘膜积液186膝关节置换术（单侧）227晕厥（心源性除外）145青光眼187膝关节置换术（双侧）228早产儿（不含极低超低出生体重儿及有合并症的）146躯干皮肤良性肿瘤188下肢静脉曲张（手术）229掌腱膜挛缩症147去除骨折内固定装置189先天性心脏病（非手术）230掌指骨骨折148缺铁性贫血190先兆流产231正常分娩149妊娠合并贫血（重度）191先兆早产232支气管肺炎150妊娠合并上呼吸道感染192小儿肠炎233支气管扩张151乳腺脓肿（手术）193小儿支气管肺炎234支气管哮喘（持续状态除外）152乳腺纤维瘤（手术）194心瓣膜病（非手术）235支气管炎153三叉神经炎195心肌病（再同步化治疗除外）236脂肪瘤（体表）154上呼吸道感染(儿科)196心肌损害（小儿）237直肠息肉155上呼吸道溃疡合并出血（非输血）197心力衰竭（难治性心衰除外）238直肠粘膜脱垂156上呼吸道溃疡合并出血（输血）198心律失常（射频消融．起搏除外）239跖趾骨骨折157上消化道出血199心血管神经症240周围神经炎158烧伤（一度、浅二度）200新生儿肺炎241肘管综合征（手术）159神经官能症201新生儿高胆素血症242椎基底动脉供血不足160神经性头痛202新生儿缺氧缺血性脑病243子宫肌瘤（开腹手术）161肾病综合征203新生儿吸入综合征244子宫肌瘤（微创手术）162肾挫裂伤204新生儿窒息245子宫颈息肉163肾结石（含体外碎石）205新生儿呕吐246子宫内膜炎164肾囊肿（非手术）206血管性头痛247子宫脱垂（手术）165十二指肠球部溃疡207血气胸248自发性气胸（非手术）166视网膜分支静脉阻塞208血栓闭塞性脉管炎249坐骨神经痛167视网膜中央静脉阻塞209血小板减少性紫癜250肠细膜淋巴结炎168手外伤备注
一、市级定点医疗机构只能转诊重大疾病病种；分级诊疗病种及分级诊疗以外的普通疾病市级医院不能提供《甘肃省新型农村合作医疗转诊转院审批表》。
二、陇南市医院即时结算的参合类型
1、市区职工、居民医保、区生育保险住院后可即时结算；
2、陇南市九县区、新农合患者住院后可即时结算；
3、需即时结算的患者在下午3点前出院当日结算，3点以后出院的次日结算；
陇南市第一人民医院咨询电话：
西院区（旧院区）医保办住院楼大厅
东院区（新院区）医保办门诊楼大厅
陇南市社保局、区社保局咨询电话
陇南市社保局：
武都区社保局：
陇南市九县区、舟曲县合管局电话
武都区合管局：
文县合管局：
宕昌县合管局：
康县合管局：
西和县合管局：
徽县合管局：
两当县合管局：
成县合管局：
礼县合管局：
舟曲县合管局：
