2岁女童来“月经”，警惕下丘脑错构瘤！

近日，门诊遇一个2岁女童竟然已经“反复阴道不规则出血1.5年”，曾按“泌尿系感染”治疗，体格检查和辅助检查均提示为性早熟。我们一起来看这个特殊的病例~~

一、病例

（一）病史

患儿女性，2岁1个月，以“反复阴道不规则出血1.5年”为主诉。足月顺产，出生时体重3.2kg，身长51cm。6个月大时家长发现患儿阴道分泌物中有血丝、乳晕着色加深，曾按“泌尿系感染”治疗，阴道流血间隔周期从1-4个月不等。1岁时身高83cm，1.5岁身高88cm，目前身高96cm，无头痛、呕吐，无视物模糊、多饮多尿，无抽搐、痴笑等，精神运动发育正常。

（二）体格检查

精神好，反应正常，身高95cm(2SD)，体重16kg(2SD)，上部量53cm，声音高尖，双乳B4期，阴毛P2期，无腋毛，心肺腹部查体无异常发现。

（三）辅助检查

血电解质及生化检测正常，性激素检查：/L，/L，雌二醇223.80pmol/L，孕酮5.45nmol/L，催乳素10.85ug/L，睾酮2.1nmol/L，24h尿17羟类固醇和17酮类固醇正常，血ACTH和皮质醇节律正常。促性腺激素释放激素（LHRH）激发试验：

LHRH激发试验

0min

30min

60min

120min

FSH(mlU/L)

4.23

7.88

15.30

10.48

LH(mlU/L)

4.34

13.95

20.33

15.26

注：LH峰值10mlU/L，LH/，提示下丘脑-垂体-性腺轴功能成熟；若以FSH反应为主，LH/，考虑非促性腺激素依赖性性早熟可能性大，但需要动态观察。本例患儿提示为下丘脑-垂体-性腺轴功能成熟。

（四）影像学检查：

（1）子宫卵巢超声：子宫、卵巢明显增大，卵巢可见小滤泡，滤泡直径6mm，“呈青春期改变”。

（2）肾上腺CT：未见明显异常。

（3）骨龄：约6岁（正常骨龄与生活年龄差别1年内，见图001）。

（4）下丘脑垂体MRI：垂体饱满，呈类圆形，上缘弧形隆起，垂体高度11mm，强化好，鞍上池灰结节区可见一个7mmx8mm占位（白色箭头处所指），形态规则，带细蒂，呈等T1等T2信号．T1加权相无强化（见图002）。

（五）诊断

下丘脑错构瘤（HH）伴女性中枢性性早熟（CPP）。

（六）治疗及预后

神经外科经眉弓入路行肿瘤摘除术，术后病理符合下丘脑错构瘤改变。术后出现一过性尿崩症，复查皮质醇节律、甲状腺功能正常，性激素及激发试验降至正常水平。

二、下丘脑错构瘤诊治

（一）概述

下丘脑错构瘤（hypothalamichamartoma，HH）是一种较为少见的脑组织先天性发育异常，又称为灰结节错构瘤，最早由LeMarquand于1934年首次报道。HH发病率约1/5-10万，临床表现较为独特，多数发生在儿童早期，常以性早熟、痴笑性癫痫发病，有些可伴有癫痫大发作或其他类型癫痫。值得提醒的是，错构瘤不是真性肿瘤，而是器官内正常组织的错误组合与排列，这种器官组织在数量、结构或成熟程度上的错乱改变将随着人体的发育而缓慢生长，极少恶变。

（二）病因及发病机制

有学者认为，HH约发生于妊娠5-6周时，中线神经管闭合不全，正常脑组织移位所致。由于错构瘤内某些神经元有分泌GnRH（促性腺激素释放激素）的功能（导致LH/FSH分泌增加从而导致性早熟），和/或与边缘系统可能存在特殊的联系（导致痴笑性癫痫），可伴有认知功能障碍和精神异常等，以上临床表现可单独出现，也可以同时发生。

（三）临床表现

多发生于婴幼儿，罗世琪等统计214例HH患者，发病年龄≤3岁占74.8%，＞3岁者占25.2%，有症状者占93.4%，无症状者占6.6%。其中，单纯性早熟者占有症状者的38.5%，单纯痴笑性癫痫者占有症状者的7.5%，痴笑性癫痫合并性早熟者占有症状者的48%。

（四）诊断

诊断HH主要依据临床表现、头颅MRI检查和不具“生长”的特点。婴幼儿或小儿有异常的第二性征和/或痴笑性癫痫者，行MRI见鞍上、大脚间池内等T1等T2病变，增强扫描无明显强化，则基本可以诊断下丘脑错构瘤。

（五）治疗

1.手术治疗：有神经内镜和开颅2种手术方式，总体疗效良好，国内多采用手术治疗。但有学者认为，巨大的HH行手术治疗后对难治性癫痫无益。此外，手术治疗有一定难度，可能会损伤垂体等脑组织，部分文献报道术后有高热、尿崩症、消化道出血及垂体功能低下的风险。

2.立体定向放射治疗：包括γ刀、X刀和间质内放射治疗，有一定疗效，但文献报道较少，需要进一步大样本支持。

3.药物治疗：由于手术治疗有导致垂体功能低下等风险，对于单纯性早熟者，可以采用药物治疗（如曲普瑞林等），但需要用药至青春期，费用昂贵。且不适合于单纯性早熟外的其他HH。

参考文献

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